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Control de la diabetes: Directrices y objetivos actuales

Para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DT2) se han publicado varias directrices sobre prácticas clínicas a escala local, regional e internacional. Entre las directrices utilizadas y mencionadas con mayor frecuencia se encuentran las de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la American Diabetes Association (ADA), la European Association for the Study of Diabetes (EASD), la International Diabetes Federation (IDF) y el National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Recientemente, la IDF ha analizado las similitudes y las discrepancias entre las directrices disponibles actualmente para ofrecer recomendaciones sobre prácticas clínicas a los médicos de atención primaria, los médicos de atención hospitalaria y los médicos de familia con el fin de facilitar su proceso diario de toma de decisiones.

Una de las piedras angulares en el diagnóstico, el tamizaje y el tratamiento de la diabetes es la determinación de la glucemia. Es la prueba realizada con más frecuencia en la cabecera del paciente, en la que la Hba1c es cada vez más frecuente. 

Tamizaje de la DT2

Considerando que hasta el 50 % de las personas con DT2 no están diagnosticadas ni reciben tratamiento, por lo que tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, la mayoría de directrices recomiendan el tamizaje de la DT2 en personas a partir de 40-45 años y/o con factores de riesgo elevado como antecedentes familiares de diabetes, sobrepeso (obesidad), obesidad abdominal (aumento de la circunferencia de la cintura) e hipertensión.

En sus directrices la IDF recomienda el uso de una prueba de tamizaje validada localmente como la puntuación de FINDRISC. Si no está disponible, se recomienda una prueba de glucemia en ayunas como prueba de tamizaje. La herramienta de tamizaje FINDRISC está disponible en línea y para descargar en www.idf.org. 

La prueba de glucemia en ayunas es la prueba más utilizada. La glucemia en ayunas permite identificar a personas con DT2 no diagnosticada y también a personas con hiperglucemia intermedia («prediabetes»), a las que debe aconsejarse cómo reducir su riesgo de progresión a DT2, por ejemplo, mediante cambios en el estilo de vida y un programa estructurado. 

Las personas con una prueba de tamizaje positiva deben someterse a una prueba diagnóstica. Si el resultado de la prueba es normal, deben recomendarse cambios en el estilo de vida y la prueba diagnóstica debe repetirse cada año. En caso de que el resultado sea negativo, se recomienda que la prueba de tamizaje se repita al menos cada tres años. . 

Recomendaciones para la prevención de la DT2

La IDF concluye que algunas directrices incluyen recomendaciones sobre la prevención de la DT2 y que existe un consenso sobre la necesidad de un programa de prevención estructurado. Identifican que la prevención de la DT2 en personas con hiperglucemia intermedia («prediabetes») debe centrarse en modificaciones del estilo de vida destinadas a alcanzar por lo menos una reducción de peso del 5 al 7 % y un aumento de la actividad física. En caso de que no esté disponible un programa de prevención, el profesional de asistencia primaria debería cooperar con un formador cualificado y desarrollar un programa de prevención estructurado. 

Procedimiento diagnóstico  

La mayoría de directrices evaluadas utilizan los criterios diagnósticos estándar propuestos por la IDF y la OMS. Para el procedimiento diagnóstico, la IDF recomienda el uso de estos criterios.

Table with test for prediabetes and diabetes

Asimismo, reconocen el uso de la Hba1c como prueba diagnóstica, principalmente en aquellas personas con probabilidad de padecer la enfermedad, ya que también será necesario decidir el tratamiento y hacer un seguimiento de su eficacia. La Hba1c debe ser una opción para el diagnóstico, siempre que los resultados de la prueba HbA1c estén estandarizados con los del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), que han establecido asociaciones directas entre los niveles de Hba1c y los riesgos del resultado en personas con diabetes. 

En sus directrices, también animan a los médicos de atención primaria a garantizar que existe una prueba de HbA1c estandarizada disponible en todos los centros de atención primaria. Cuando una persona es asintomática y el resultado de la prueba diagnóstica se acerca al intervalo normal, el diagnóstico debe confirmarse con una segunda prueba. 

Objetivos para el control de la glucosa  

En su análisis del objetivo general para el control de la glucosa en la DT2, la IDF concluye que la mayoría de directrices consideran un valor de Hba1c inferior al 7 % (53 mmol/mol) como el objetivo general para el control de la glucosa. No obstante, algunos creen que el valor de HbA1c debería ser < 6,5 % (48 mmol/mol). Mientras puedan evitarse la hipoglucemia y el aumento de peso con tratamientos adecuados, son deseables niveles bajos de Hba1c o al menos deberían tenerse en consideración. Los valores de Hba1c superiores al 8 % (64 mmol/mol) suelen considerarse inaceptables por todas las directrices y los niveles de glucemia inferiores a 3 mmol/mol (54 mg/dL) deben evitarse siempre. 

Objetivos de control de la glucosa en poblaciones especiales

En pacientes que utilizan varias medicaciones, incluidos fármacos hipolipemiantes, en los que la supervivencia prevista es breve (por ejemplo, < 10 años), con afectación cognitiva, enfermedad renal crónica avanzada (ERC) y enfermedad cardiovascular grave (ECV) asociadas con varias comorbilidades, puede ser más apropiado un objetivo de HbA1c de entre el 7,5 y 8 % (58 a 64 mmol/mol). Los pacientes con estos trastornos deben remitirse al especialista. 

Monitorización del control de la glucosa  

Para la monitorización de la glucosa, la recomendación es que sea obligatoria para los pacientes que utilizan insulina. La IDF reconoce como útil la monitorización de la glucosa no solo durante el ajuste del tratamiento, sino también durante la enfermedad aguda o como herramienta educativa para el autocuidado. 

Otras recomendaciones

Además de recomendaciones relacionadas con los cambios en el estilo de vida, la obesidad, el tratamiento farmacológico y los tratamientos complementarios, la IDF también comparó las recomendaciones relacionadas con los factores de riesgo cardiovascular y otras recomendaciones.

Todas las directrices reconocen que la hipertensión es un factor de riesgo principal para la ECV y la ERC. La tensión arterial diastólica debe ser de 80 mmHg para las personas con DT2. No obstante, existe una discrepancia en relación con el objetivo sistólico, que varía entre 140 y 130 mmHg. 

Otro gran factor de riesgo cardiovascular son los niveles de lipidemia elevados, particularmente los niveles elevados de colesterol LDL. 

Varias directrices incluyen el tamizaje de complicaciones microvasculares en personas con DT2 desde el momento en que reciben el diagnóstico y posteriormente cada uno o dos años. 

El tamizaje para la detección de nefropatías incluye la medición de la tasa de excreción de albúmina (TEA) y la tasa de filtración glomerular (TFG). Se recomienda efectuar un tamizaje de la albúmina en la orina cada año. Se requiere un tratamiento con un inhibidor de ACE o un ARB para la albuminuria persistente.  

La creatinina sérica debe determinarse cada año para calcular la TFGe una vez que se detecta la albuminuria y/o cuando están presentes otros factores de riesgo (por ejemplo, hipertensión).
 

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